← Zpět do Perioperačního asistenta

Tato směrnice stanovuje perioperační postup u pacientů s chronickou farmakoterapií. Léky jsou rozděleny do tří kategorií podle míry perioperačního rizika. Pro každou skupinu je uveden postup pro ošetřujícího lékaře (doporučení do předoperační zprávy) a anesteziologické riziko.

Rozhodnutí o konkrétním postupu je vždy na ošetřujícím lékaři a anesteziologovi s ohledem na individuální klinický kontext pacienta, typ výkonu a komorbidity.

KRITICKÉ — řešit s předstihem, mimořádné riziko
VAROVÁNÍ — úprava dávkování, nutný dohled
PONECHAT — bezpečné, vysadit by bylo chybou
Hemostáza a antitrombotická léčba
🔴 Kritické Warfarin
Doporučení: VYSADIT 3–5 dní před operací. Nutné přemostění LMWH u pacientů s vysokým rizikem trombózy. Zkontrolovat INR 1–2 dny před výkonem.
Anesteziologické riziko: Riziko masivního krvácení. Kontraindikace neuroaxiální blokády při INR > 1,4.
🔴 Kritické NOAK / DOAC
Doporučení: VYSADIT 1 den před operací (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) nebo 2 dny u výkonů s vysokým rizikem krvácení. Dabigatran při GFR <50: 3–4 dny.
Anesteziologické riziko: Riziko masivního krvácení. Absolutní kontraindikace neuroaxiální blokády do 18–24h po poslední dávce!
🟠 Varování LMWH – nízkomolekulární heparin
Doporučení: Profylaktická dávka: VYNECHAT ráno v den operace, poslední dávka min. 12h před výkonem. Terapeutická dávka: min. 24h před výkonem. Po výkonu obnovit dle pokynů operatéra (zpravidla 6–8h po hemostáze).
Anesteziologické riziko: Neuroaxiální blokáda: po profylaktické dávce min. 12h, po terapeutické dávce min. 24h. Katetry odstranit min. 12h po poslední profylaktické dávce.
🔴 Kritické Antiagregancia – Klopidogrel
Doporučení: VYSADIT 7 dní před operací. Výjimka: duální antiagregace (konzultovat kardiologa).
Anesteziologické riziko: Zvýšené riziko krvácení. Pozor na kontraindikaci neuroaxiální blokády.
🔴 Kritické Antiagregancia – Tikagrelor
Doporučení: VYSADIT 5–7 dní před operací. Vždy konzultovat kardiologa u stentovaných pacientů.
Anesteziologické riziko: Zvýšené riziko krvácení. Reverzibilní inhibitor – odeznívá rychleji než klopidogrel.
🔴 Kritické Antiagregancia – Prasugrel
Doporučení: VYSADIT 7 dní před operací. Vždy konzultovat kardiologa.
Anesteziologické riziko: Silná a nevratná inhibice trombocytů. Kontraindikace neuroaxiální blokády.
🔴 Kritické Antiagregancia – ASA (kyselina acetylsalicylová)
Doporučení: PONECHAT u duální antiagregace (konzultovat kardiologa). VYSADIT v den výkonu nebo 7 dní předem u výkonů s vysokým rizikem krvácení.
Anesteziologické riziko: Přetrvávající inhibice trombocytů. Relativní kontraindikace neuroaxiální blokády – posoudit individuálně.
Kardiovaskulární farmakoterapie
🟢 Ponechat Betablokátory
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (rebound efekt: hypertenze, tachykardie, ischemie). Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Bradykardie a hypotenze perioperačně. Maskuje tachykardii jako příznak hypovolémie. Bronchospazmus u astmatiků. Připravit atropin.
🟢 Ponechat Blokátory kalciových kanálů
Doporučení: PONECHAT. Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Obecně bezpečné. Verapamil/diltiazem: bradykardie a hypotenze. Amlodipin: nejbezpečnější profil. Sledovat TK.
🟠 Varování ACE inhibitory
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace. Výjimka: srdeční selhání a těžce korigovatelná hypertenze – zvážit ponechání nebo redukci dávky.
Anesteziologické riziko: Refrakterní hypotenze po úvodu do anestézie. Připravit vasopressor. Zvýšené riziko AKI perioperačně.
🟠 Varování Sartany (AT1 antagonisté)
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace. Výjimka: srdeční selhání – zvážit redukci dávky.
Anesteziologické riziko: Refrakterní hypotenze stejně jako ACE inhibitory. Kombinace ACEi + ARB (dvojitá blokáda RAAS) je zvlášť riziková.
🟠 Varování Antihypertenziva – agonisté imidazolinových receptorů (rilmenidin, moxonidin)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (riziko rebound hypertenze). Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Centrální sympatolytický efekt – potencuje hypotenzní účinek anestetik. Bradykardie. Upozornit anesteziologa.
🟠 Varování Diuretika
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace. Výjimka: srdeční selhání – ponechat se sledováním bilance tekutin.
Anesteziologické riziko: Riziko hypovolémie a hypokalémie. Hypokalémie potencuje arytmie a prodlužuje účinek nedepolarizujících relaxancií. Zkontrolovat K+ předoperačně.
🔴 Kritické Amiodaron
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat ani neodkládat. Vždy upozornit anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Prodloužení QT, riziko torsades de pointes. Interakce s inhalačními anestetiky (bradykardie, hypotenze). Nutná kontinuální EKG monitorace.
🟠 Varování Antiarytmika (propafenon, verapamil, diltiazem)
Doporučení: PONECHAT. Upozornit anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Verapamil/diltiazem: bradykardie, AV blokáda, potencují negativně inotropní efekt anestetik. Propafenon: prodloužení QRS.
🟠 Varování Srdeční glykosidy – Digoxin
Doporučení: PONECHAT. Zkontrolovat hladinu digoxinu, renální funkce a kalémii před výkonem.
Anesteziologické riziko: Úzké terapeutické okno. Toxicita při hypokalémii nebo hypomagnesémii. Kontinuální EKG monitoring.
🟠 Varování Nitráty
Doporučení: PONECHAT. Upozornit anesteziologa. Náplast sejmout před výkonem.
Anesteziologické riziko: Riziko hypotenze. Absolutní kontraindikace kombinace s PDE-5 inhibitory. Sledovat TK kontinuálně.
🔴 Kritické Inhibitory PDE-5 (sildenafil, tadalafil)
Doporučení: VYSADIT 24–48 hodin před operací.
Anesteziologické riziko: Absolutní kontraindikace podání nitrátů! Kombinace vede k refrakterní hypotenzi a selhání oběhu.
🟢 Ponechat Statiny (hypolipidemika)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (kardioprotektivní efekt, stabilizace aterosklerotických plátů). Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Bez klinicky významných interakcí s anestetiky. Pleiotropní kardioprotektivní efekt výhodný perioperačně.
🟠 Varování Nestatinová hypolipidemika – fibráty
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace.
Anesteziologické riziko: Rabdomyolýza při perioperačním stresu (zejm. v kombinaci se statiny). Bez přímých interakcí s anestetiky.
🟠 Varování Nestatinová hypolipidemika (ezetimib)
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace.
Anesteziologické riziko: Bez přímých interakcí s anestetiky. Vysadit preventivně dle interní směrnice.
🟢 Ponechat Antiischemikum – trimetazidin
Doporučení: PONECHAT. Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Bez klinicky významných interakcí s anestetiky. Kardioprotektivní efekt výhodný perioperačně.
Antidiabetika
🔴 Kritické Glifloziny – SGLT-2 inhibitory
Doporučení: VYSADIT 3–4 dny před operací (Forxiga, Jardiance, Invokana, Xigduo a další). Pokud pacient užil přípravek ráno v den výkonu, NEODKLÁDAT výkon – provést s kontrolou glykémie á 2–4 hod + inf. Glukóza 10% 500 ml + inzulín. Cílová glykémie perioperačně: 6,1–10,0 mmol/l.
Anesteziologické riziko: EXTRÉMNÍ riziko euglykemické ketoacidózy! Hladina glukózy může být NORMÁLNÍ – nutno vyšetřit ABR ze žilní krve. Sledovat pH, laktát, ketonémii. Střední/velký výkon (>2 hod.) nebo střevní příprava → hospitalizovat den předem.
🔴 Kritické GLP-1 agonisté
Doporučení: VYSADIT před operací: denní formy 24h předem, týdenní formy 7 dní předem.
Anesteziologické riziko: Masivní zpomalení evakuace žaludku! Extrémní riziko aspirace i při dodržení lačnění. Zvážit RSI a UZ-vyšetření žaludku před úvodem.
🟠 Varování Metformin
Doporučení: MALÝ / AMBULANTNÍ výkon: NENÍ nutné vysazovat u dobře kompenzovaných pacientů bez renální/kardiální komorbidity. STŘEDNÍ / VELKÝ výkon nebo kontrastvyšetření: VYSADIT ráno v den operace (jodové kontrast: 48h předem). Cílová glykémie: 6,1–10,0 mmol/l.
Anesteziologické riziko: Riziko laktátové acidózy při perioperační hypoperfuzi nebo akutní renální dysfunkci. Po velkém výkonu obnovit až po ověření renálních funkcí (min. 48h).
🟠 Varování Sulfonylmočoviny
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace (Amaryl/glimepirid, Oltar, Diaprel a další). Pokud pacient užil přípravek ráno v den výkonu, NEODKLÁDAT výkon – provést s kontrolou glykémie á 2–4 hod. Cílová glykémie: 6,1–10,0 mmol/l.
Anesteziologické riziko: Riziko hypoglykémie – zejm. glimepirid a glibenklamid mají dlouhý poločas. Monitorovat glykémii á 2h perioperačně. Při hypoglykémii bolusová Glukóza 40% i.v.
🟠 Varování Gliptiny – DPP-4 inhibitory
Doporučení: PONECHAT – gliptiny jsou perioperačně bezpečné, nevysazovat. Obnovit po obnově p.o. příjmu. Cílová glykémie: 6,1–10,0 mmol/l.
Anesteziologické riziko: Nízké riziko hypoglykémie v monoterapii. Monitorovat glykémii standardně.
🟠 Varování Inzulín – bazální / premixovaný
Doporučení: BAZÁLNÍ inzulín (Tresiba, Lantus, Levemir, Toujeo): PONECHAT v plné nebo redukované dávce (50–80 %) ráno v den výkonu. NEPODÁVAT nalačno bolusový/premixovaný inzulín bez zajištění glukosy. Cílová glykémie perioperačně: 6,1–10,0 mmol/l.
Anesteziologické riziko: Kontrola glykémie á 1–2 hod. Při hypoglykémii (<4 mmol/l): bolusová Glukóza 40% i.v. Střední/velký výkon: hospitalizovat den předem, převést na i.v. inzulínový režim.
🔴 Kritické Inzulín – bolusový / rychlý analog
Doporučení: Bolusový inzulín (NovoRapid, Humalog, Apidra, Fiasp) NEPODÁVAT ráno v den výkonu bez zajištění příjmu potravy nebo infuze glukosy. Po výkonu obnovit dle obnovy p.o. příjmu.
Anesteziologické riziko: Vysoké riziko těžké hypoglykémie při lačnění! Kontrola glykémie á 1–2 hod. Mít připravenou Glukózu 40% i.v.
🟠 Varování Glitazony
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace. Obnovit po obnově p.o. příjmu.
Anesteziologické riziko: Riziko retence tekutin a dekompenzace srdečního selhání. Sledovat bilanci tekutin.
Neurologie a psychiatrie
🔴 Kritické Antiepileptika
Doporučení: ZÁSADNĚ PONECHAT – nikdy nevysazovat ani neodkládat dávku! Ranní dávku zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Karbamazepin/fenytoin: silná indukce jaterních enzymů → změna metabolismu anestetik a relaxancií. Valproát: inhibice trombocytů, riziko krvácení – zkontrolovat KO. Levetiracetam: bezpečnější.
🔴 Kritické Antidepresiva – iMAO
Doporučení: VYSADIT 2 týdny před operací. Nutná psychiatrická konzultace.
Anesteziologické riziko: Smrtelné interakce se sympatomimetiky a opioidy (zejm. petidinem, tramadolem, fentanylem)! Riziko hypertenzní krize a serotoninového syndromu.
🔴 Kritické Antidepresiva – tricyklická (TCA)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (rebound efekt). Vždy upozornit anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Arytmie (prodloužení QT), hypotenze. Anticholinergní efekty (retence moče, tachykardie). Silná interakce se sympatomimetiky – riziko hypertenzní krize.
🟠 Varování Antidepresiva – SSRI
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat. Informovat anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Mírná inhibice trombocytů. Serotonergní interakce s tramadolem, fentanylem a pethidinem. Riziko hyponatremie perioperačně.
🟠 Varování Antidepresiva – SNRI/NaSSA/ostatní
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat. Informovat anesteziologa.
Anesteziologické riziko: SNRI: riziko hypertenzní reakce při sympatomimetikách. Mirtazapin: potencuje sedaci. Agomelatín: minimální interakce.
🔴 Kritické Stabilizátory nálady – Lithium
Doporučení: VYSADIT 3 dny před velkými výkony. U malých výkonů zvážit individuálně s psychiatrem. Zkontrolovat lithémii a renální funkce.
Anesteziologické riziko: Úzké terapeutické okno. Toxicita při dehydrataci nebo renální dysfunkci. Potencuje svalová relaxancia – riziko prolongované nervosvalové blokády.
🟠 Varování Antipsychotika
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat. Informovat anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Prodloužení QT (zejm. haloperidol, quetiapin). Extrapyramidové účinky. Hypotenze. Riziko NMS při operačním stresu.
🟠 Varování Anxiolytika (benzodiazepiny)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (riziko abstinenčního syndromu a záchvatů).
Anesteziologické riziko: Potencují sedativní a respiračně depresivní efekt anestetik. Tolerance – vyšší dávky indukčních anestetik.
🟠 Varování Z-hypnotika (zolpidem, zopiklon)
Doporučení: VYSADIT v den výkonu (ráno neužívat). Upozornit anesteziologa na chronické užívání.
Anesteziologické riziko: Potencují sedaci a respirační depresi. Tolerance při chronickém užívání – vyšší nároky na indukci. Riziko paradoxní agitace.
🟠 Varování Antiparkinsonika – dopaminergní (levodopa, agonisté DA, iCOMT)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat ani neodkládat! Levodopa má velmi krátký poločas – podávat i ráno v den výkonu.
Anesteziologické riziko: Přerušení léčby → hyperpyrexie, rigidita (NMS-like). Metoklopramid, droperidol a haloperidol KONTRAINDIKOVÁNY. Antiemetikum volby: ondansetron.
🔴 Kritické Antiparkinsonika – MAO-B inhibitory (selegilin, rasagilin, safinamid)
Doporučení: VYSADIT 2 týdny před operací. Konzultovat neurologa.
Anesteziologické riziko: Nebezpečné interakce se sympatomimetiky a opioidy. Riziko serotoninového syndromu při podání fentanylu nebo tramadolu.
🟠 Varování Léčba ADHD
Doporučení: Guanfacin – PONECHAT. Ostatní stimulancia (methylfenidát, amfetaminy) VYSADIT v den výkonu.
Anesteziologické riziko: Stimulancia: riziko hypertenze a arytmií při celkové anestézii. Guanfacin (alfa-2 agonista): potencuje analgezii.
Opioidy a analgetika
🟠 Varování Opioidy – chronická léčba
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat (riziko abstinenčního syndromu). Informovat anesteziologa o druhu a dávkách.
Anesteziologické riziko: Zkřížená tolerance – výrazně vyšší nároky na perioperační analgezii. Riziko hyperalgezie. Plánovat multimodální analgezii s ketaminem.
🔴 Kritické Buprenorfin – substituční léčba závislosti (Subutex, Suboxone)
Doporučení: NEODKLÁDAT – konzultovat s adiktologem/psychiatrem PŘED výkonem. Buprenorfin nevysazovat, ale informovat anesteziologa minimálně 48h před elektivním výkonem.
Anesteziologické riziko: KRITICKÉ: Buprenorfin je parciální agonista/antagonista μ-receptorů s velmi vysokou afinitou – blokuje účinek klasických opioidních analgetik! Standardní dávky morfinu, fentanylu a tramadolu mohou být ZCELA NEÚČINNÉ. Alternativy: vysoké dávky silných opioidů (fentanyl titrovat), ketamin, regionální anestezie, NSAIDs, nefopam. Konzultovat pain specialistu předoperačně.
🟠 Varování Naltrexon (antagonista opioidů)
Doporučení: VYSADIT v den výkonu. Upozornit anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Blokuje účinek opioidních analgetik! Alternativa: NSAID, ketamin, regionální anestezie, nefopam.
🟠 Varování NSAIDs – COX-1 inhibitory (ibuprofen, diklofenak, naproxen)
Doporučení: VYSADIT 1 týden před operací.
Anesteziologické riziko: Inhibice trombocytů (zvýšené krvácení). Renální dysfunkce. Kontraindikace neuroaxiální blokády při přetrvávající inhibici.
🟠 Varování NSAIDs – COX-2 inhibitory (koxiby)
Doporučení: PONECHAT – selektivní COX-2 inhibitory neovlivňují trombocyty, vhodná perioperační analgezie.
Anesteziologické riziko: Bez inhibice trombocytů. Vhodná perioperační analgezie. Pozor na renální funkce u rizikových pacientů.
Endokrinologie
🔴 Kritické Kortikosteroidy systémové
Doporučení: PONECHAT – zásadně nevysazovat! Ranní dávku zapít douškem vody. Při dávce nad ekvivalent Prednisonu 5mg/den → Hydrocortison 50mg i.v. (malé/střední výkony) nebo 100mg i.v. (velké výkony).
Anesteziologické riziko: Riziko suprese kůry nadledvin – Addisonská krize! Nutno podat stresové krytí Hydrocortisonem i.v. před úvodem do anestézie. Monitorovat glykémii.
🟢 Ponechat Hormony štítné žlázy – Levothyroxin
Doporučení: PONECHAT – aplikovat ráno v den operace, zapít douškem vody.
Anesteziologické riziko: Nekompenzovaná hypotyreóza zvyšuje citlivost na anestetika a riziko bradykardie a KV komplikací.
🟢 Ponechat Tyreostatika (léčba hypertyreózy)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat. Informovat anesteziologa.
Anesteziologické riziko: Nekompenzovaná hypertyreóza: riziko tyreotoxické krize při operačním stresu! Ověřit euthyreózu před elektivním výkonem.
🟠 Varování Hormonální antikoncepce
Doporučení: PONECHAT s nasazením LMWH profylaxe. U výkonů s vysokým rizikem trombózy VYSADIT 4 týdny předem.
Anesteziologické riziko: Zvýšené riziko perioperační tromboembolie (DVT/PE). Důsledná a prodloužená tromboprofylaxe LMWH.
🟠 Varování Estrogeny (postmenopauza/HRT)
Doporučení: PONECHAT s LMWH profylaxí. U výkonů s vysokým rizikem trombózy VYSADIT 2 týdny předem.
Anesteziologické riziko: Zvýšené tromboembolické riziko. LMWH profylaxe povinná.
🟠 Varování Modulátory estrogenových receptorů (SERM – tamoxifen, raloxifen)
Doporučení: PONECHAT s LMWH. Raloxifen vysadit 3 dny, Tamoxifen 2 týdny předem u výkonů s vysokým rizikem trombózy.
Anesteziologické riziko: Vysoce zvýšené riziko DVT/PE. Tamoxifen má dlouhý biologický poločas. Striktní tromboprofylaxe.
🟠 Varování Agonista dopaminu – hyperprolaktinémie (kabergolin)
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat. Informovat anesteziologa o dopaminergní medikaci.
Anesteziologické riziko: Riziko hypotenze při úvodu do anestézie. Pozor na interakce s dopaminergními antagonisty (metoklopramid, haloperidol NEVHODNÉ).
Ostatní lékové skupiny
🟢 Ponechat Inhalační léky (astma/CHOPN)
Doporučení: PONECHAT – aplikovat i ráno v den operace, posílit počet vdechů. Inhalátor přinést na sál.
Anesteziologické riziko: Bronchospazmus při laryngoskopii a intubaci! Preventivní inhalace salbutamolu před úvodem. Preferovat LMA před ETI. Inhalační kortikoid ≥ 2 vdechy/den → Hydrocortison 50mg (malé) nebo 100mg i.v. (velké výkony).
🟠 Varování Imunosupresiva / Biologika
Doporučení: PONECHAT – nevysazovat bez konzultace s revmatologem nebo transplantačním centrem. Methotrexát, hydroxychloroquin, sulfasalazin – vždy ponechat.
Anesteziologické riziko: Zvýšené riziko infekce a poruchy hojení. Biologika – operovat ideálně v nejnižším bodě dávkovacího cyklu. Profylaktická ATB.
🟠 Varování Bisfosfonáty / Denosumab
Doporučení: Perorální bisfosfonáty VYSADIT v den operace. I.v. bisfosfonáty a Denosumab – konzultovat s předepisujícím lékařem.
Anesteziologické riziko: Osteonekróza čelisti (u oromaxilofaciálních výkonů). Hypokalcémie po Denosumabu. Atypické zlomeniny femuru.
🟠 Varování Alfa-1 blokátory (urologické)
Doporučení: PONECHAT. Vždy upozornit operatéra i anesteziologa.
Anesteziologické riziko: IFIS (intraoperativní syndrom chabé duhovky) – závažná komplikace operace katarakty. Informovat oftalmologa! Hypotenze při úvodu.
🟠 Varování Xantiny (Theofylin, Aminofylin)
Doporučení: VYSADIT ráno v den operace. Nedávat do premedikace i.v.
Anesteziologické riziko: Úzké terapeutické okno. Riziko tachyarytmií a hypokalémie. Interakce s halotanem.
🟠 Varování Antiuratika – Allopurinol
Doporučení: MOŽNO PONECHAT.
Anesteziologické riziko: Bez přímých interakcí s anestetiky. Sledovat jaterní testy.
🟢 Ponechat Inhibitory protonové pumpy (PPI)
Doporučení: PONECHAT – aplikovat ráno v den operace.
Anesteziologické riziko: Snižují objem a aciditu žaludečního obsahu → nižší riziko aspirační pneumonitidy. Doporučeny u rizikových pacientů.
🟢 Ponechat Aminosalicyláty (Sulfasalazin, Mesalazin)
Doporučení: PONECHAT.
Anesteziologické riziko: Bez klinicky významných interakcí s anestetiky. Bezpečné perioperačně.
⚠️ Právní doložka: Tento dokument slouží jako interní metodický podklad klinického nástroje pro podporu rozhodování (Clinical Decision Support Tool) určeného lékařům. Nenahrazuje odborný klinický úsudek. Konečné rozhodnutí a plná odpovědnost za perioperační management medikace je vždy na ošetřujícím lékaři a anesteziologovi. Doporučení vychází z aktuálních guidelines a jsou průběžně aktualizována.